Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит — это инфицирование асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминального источника инфекции. Патология проявляется разлитыми болями в животе, фебрильной лихорадкой, диспепсическими расстройствами. Основными в диагностике являются лабораторные методики: стандартный анализ крови, микроскопическое и микробиологическое исследование перитонеального транссудата, ПЦР для обнаружения генетического материала бактерий. Вспомогательный метод — сонография брюшной полости. При СБП назначается этиотропная антибиотикотерапия, также используют пробиотики, растворы альбумина.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение спонтанного бактериального перитонита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — один из клинических вариантов первичного асцита-перитонита. Заболевание считается тяжелым полиэтиологическим осложнением цирроза печени (ЦП). Состояние встречается у 10-37% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной формой ЦП, намного реже выявляется у амбулаторных больных. Спонтанный перитонит микробного происхождения чаще диагностируется у людей пожилого возраста. Развитие бактериального воспаления брюшины является прогностически неблагоприятным фактором.

Причины

Спонтанная форма бактериального перитонита возникает только на фоне цирроза печени, сопровождающегося асцитом. В 80% случаев болезнь вызвана двумя видами микроорганизмов: кишечной палочкой и клебсиеллой. В последнее время в гепатологии наметилась тенденция к возрастанию роли грамположительных энтерококков и метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Реже воспаление обусловлено полирезистентными ESBL-продуцирующими бактериями.

Источником инфицирования в большинстве случаев является нормальная микрофлора кишечника. Иногда бактерии проникают из органов мочевыделительной системы, дыхательных путей, очагов инфекции кожи и мягких тканей. Основной фактор риска — прогрессирующий печеночный цирроз с оценкой более 9 пунктов по шкале Чайлд-Пью. У госпитализированных пациентов спонтанный бактериальный перитонит встречается чаще, чем у находящихся на амбулаторном лечении. Такая закономерность связана с высокой частотой инвазивных манипуляций.

Патогенез

Главный патогенетический механизм развития СБП — бактериальная транслокация. Происходит миграция условно-патогенной флоры или продуктов метаболизма бактерий из кишечника в брыжеечные лимфатические узлы, а затем в асцитическую жидкость (АЖ). При циррозе транслокации возбудителей способствует избыточный бактериальный рост в кишечнике на фоне снижения перистальтики, недостатка желчных кислот и гипохлоргидрии.

При миграции бактериальных возбудителей спонтанный перитонит начинается не всегда. Вероятность заболевания зависит от состояния общих и местных факторов иммунной защиты. При декомпенсированном циррозе печени определяется снижение активности системы комплемента, дисфункция нейтрофильных лейкоцитов. В результате происходит активная колонизация асцитической жидкости микроорганизмами с появлением клинической симптоматики.

Классификация

Необходимость классифицировать спонтанный бактериальный перитонит на отдельные формы возникла в клинической гастроэнтерологии сравнительно недавно. Классификация нужна для более точного понимания патогенетических моментов, выбора тактики лечения и отдаленного прогноза для пациентов. При систематизации спонтанного бактериального перитонита учитывают состав перитонеального выпота. Выделяют 4 варианта болезни:

• Классический спонтанный бактериальный перитонит. Характеризуется числом лейкоцитов в АЖ свыше 250 в 1 мкл, а также наличием типичных возбудителей бактериальной инфекции.
• Культуронегативный нейтрофильный асцит. При данной форме в АЖ выявляют повышенное содержание лейкоцитов, но при культуральном исследовании бактерии отсутствуют.
• Мономикробный бактериальный асцит. Представляет собой фазу колонизации в инфицировании асцитической жидкости одним микроорганизмом, не сопровождается клиническими признаками воспалительного процесса.
• Полимикробный бактериальный асцит. Обычно становится результатом травматического парацентеза, когда при ошибке специалиста игла повреждает кишечную стенку. Характеризуется наличием разных бактерий в мазке АЖ.

Симптомы

Признаки бактериального перитонита при цирротическом поражении печени выражены недостаточно, поскольку они накладываются на клиническую картину ведущей патологии. Основным симптомом является боль в полости живота различной локализации и интенсивности. Болевой синдром сопровождается многократной рвотой, которая содержит слизь, желчь, прожилки крови. В начале заболевания характерна диарея, которая сменяется задержкой стула и газов.

Зачастую на первый план выходят проявления системной воспалительной реакции. У большинства больных повышается температура тела до 38°С и выше. Наблюдается одышка с частотой дыхания до 30-40 в минуту. Отмечается тахикардия, пульс слабый, прощупывается с трудом. Возможно угнетение сознания: пациент становится заторможенным, отвечает на вопросы врача или родственников односложно.

Осложнения

Спонтанный бактериальный перитонит протекает тяжело и часто сопровождается полиорганными нарушениями. Самое распространенное осложнение заболевания — гепаторенальный синдром, который наблюдается у 33% больных. Для него характерны низкие уровни артериального давления в сочетании с высокими показателями билирубина. Прогрессирующая почечная недостаточность, резистентная к терапии, приводит к летальному исходу в 54-87% случаев.

В 22,2% случаев СБП осложняется печеночной энцефалопатией, которая без назначения немедленной медикаментозной коррекции переходит в стадию комы. Спонтанный перитонит, как проявление системного воспаления, в 3-10% трансформируется в сепсис и септический шок. Общий уровень смертности при бактериальном инфицировании АЖ и декомпенсации цирроза печени остается достаточно высоким — около 10%.

Диагностика

Постановка диагноза только по клиническим симптомам вызывает затруднения даже у опытных врачей-гастроэнтерологов и гепатологов. Классические признаки — симптомы раздражения брюшины — наблюдаются всего у 20-25%. Для подтверждения спонтанного бактериального перитонита назначается комплекс лабораторно-инструментальных методов, которые должны проводиться незамедлительно. Информативные методы диагностики:

• Общий анализ крови. Для системного воспалительного ответа характерно повышение уровня лейкоцитов более 12 х 109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Одновременно увеличивается показатель СОЭ. Прогностически неблагоприятна лейкопения при прогрессирующем ухудшении состояния пациента.
• Анализ асцитической жидкости. Материал для исследования получают путем диагностического лапароцентеза. Для постановки диагноза достаточно выявления уровня нейтрофилов более 250 клеток в 1 мл. Золотой стандарт диагностики спонтанного перитонита — культуральный посев АЖ для идентификации чистых культур микроорганизмов.
• Определение маркеров микробной инфекции. Современный точный диагностический метод предполагает обнаружение микроорганизмов путем ПЦР. Исследование используется для быстрого определения самых распространенных возбудителей. Дополнительно измеряются уровни молекул иммунного ответа.
• УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки макроскопических свойств жидкости, скопившейся между листками брюшины. Акустическая неоднородность АЖ, наличие флотирующих нитей фибрина и фибринозных наложений на брюшине позволяет врачу заподозрить диагноз СБП.

Лечение спонтанного бактериального перитонита

Пациентам подбирается консервативная терапия. Согласно рекомендациям международной организации по изучению проблем асцита IAC (International Ascites Club), при выявлении лейкоцитоза в перитонеальном трассудате рекомендована эмпирическая антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения, защищенными пенициллинами или фторхинолонами.

После получения результатов посева показана коррекция принимаемых или вводимых антибиотиков при условии их недостаточной эффективности. Лечение антибиотиками длится до нормализации состояния больного и ликвидации лабораторных признаков воспаления. Дополнительно назначается патогенетическая терапия.

Для нормализации онкотического давления крови и уменьшения степени асцита проводят внутривенные вливания растворов альбумина. С целью подавления избыточной бактериальной колонизации кишечника используются пробиотики, которые содержат 3 компонента живых лиофилизированных бактерий. После курса пробиотиков переходят на длительное применение пребиотиков (лактулозы).

Прогноз и профилактика

При раннем начале терапии удается ликвидировать проявления бактериального перитонита, длительный прогноз определяется тяжестью основной патологии. Неблагоприятное течение наблюдается при развитии полиорганной недостаточности. Профилактика СБП путем назначения фторхинолонов необходима всем пациентам с циррозом печени, осложненным асцитом. Больным из группы высокого риска показана непрерывная превентивная антибиотикотерапия.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении спонтанного бактериального перитонита.

Источники

1. Спонтанный бактериальный перитонит: этиологические, патогенетические и диагностические параллели/ Д.И. Гавриленко// Проблемы здоровья и экологии. — 2014.
2. Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени: вопросы оптимизации профилактики и лечения/ Е.В. Винницкая, В.Н. Дроздов, А.В. Петраков, С.Ю. Сильвестрова, А.Г. Брезгин// Терапевтическая гастроэнтерология. — 2012.
3. Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени: дифференциальная диагностика и лечение/ Е.В. Винницкая// Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. — 2015.
4. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/