Метастаз Крукенберга – это метастатическое поражение яичника, источником которого является первичный раковый очаг в других органах (чаще – пищеварительной системы). Новообразование отличается быстрым прогрессированием, может сопровождаться увеличением живота и эпигастральным дискомфортом, тазовыми болями, нарушениями менструальной функции. Методы диагностики включают гинекологический осмотр и сбор анамнеза, ультрасонографию, гистологическую верификацию с иммуногистохимическим определением генотипа. Лечение комбинированное – хирургическая циторедуктивная операция с химиотерапией.
Метастаз Крукенберга – вторичная карцинома яичника, отличающаяся наличием перстневидных клеток, секретирующих муцин, и ростом в толще яичника. Опухоль названа по имени немецкого врача Фридриха Эрнста Крукенберга, установившего её гистологическое строение в 1896 году. Одни авторы подразумевают под раком Крукенберга метастазы карциномы любого органа, другие – исключительно пищеварительного тракта. Крукенберговский рак наблюдаются преимущественно в перименопаузе, составляют до 2% всех случаев рака яичников и до 30% всех овариальных метастатических образований.
Метастаз КрукенбергаКрукенберговские метастазы являются следствием диссеминации рака, изначально возникшего вне яичников. Чаще всего они исходят из аденокарцином, состоящих их перстневидных (форма «перстня с печаткой») клеток. К основным источникам рака Крукенберга можно отнести злокачественные эпителиальные новообразования:
Реже рак Крукенберга возникает вследствие распространения карцином тела матки, жёлчного и мочевого пузыря, поджелудочной железы. Метастазирование не зависит от объёма материнской опухоли. Иногда первичный очаг не определяется, он может быть заподозрен только ввиду наличия метастаза Крукенберга.
Микроскопически крукенгберговские карциномы состоят из клеток стромы яичника и перстневидных, наполненных слизью. Ввиду структурного сходства их сложно отличить от первичных раковых неоплазий гонад. Ранее считалось, что метастазы Крукенберга распространяются лимфогенным, гематогенным, имплантационным путём (особенно из толстой кишки).
Согласно современной концепции, для метастазов этого типа характерно перемещение именно с лимфой. Об этом косвенно свидетельствует их расположение не на самой поверхности гонад, а также возникновение вторичных овариальных очагов колоректального рака только при условии наличия метастатически изменённых лимфатических узлов.
Существуют две теории эволюции крукенберговских метастазов – линейная и параллельная. Согласно линейной модели, клетки-«родоначальницы» метастатических новообразований сначала полностью формируются среди других клеток первичного узла с единым фенотипом, «созрев», пускаются по организму, а на новом месте некоторое время адаптируются перед началом прогрессирования. Рост «материнского» новообразования и его отдалённых метастазов происходит последовательно.
Параллельная модель предусматривает распространение генетически неразвитых клеток на самых ранних стадиях первичной опухоли и дальнейшее их развитие среди нового окружения с мутационной адаптацией, приобретением новых признаков. Такой вариант прогрессирования идёт параллельно с развитием «материнской» опухоли, придаёт метастатическим клеткам повышенную устойчивость к неблагоприятным воздействиям.
Теория параллельного развития объясняет агрессивный характер метастатических карцином, резистентность к терапии, возникновение отсроченных (метахронных) метастазов. В отличие от синхронных, обнаруженных одновременно с первичным раком, отсроченные метастазы могут появляться много позже (через 5 лет и более), слабо реагируют на химиотерапию, значительно ухудшают прогноз заболевания.
Опухоль Крукенберга (макропрепарат)Метастазы Крукенберга отличаются бессимптомным или малосимптомным течением. На ранних стадиях может отмечаться увеличение живота за счёт перитонеального выпота, возникающего у 60-70% пациенток, и общие признаки – слабость, субфебрильная температура, снижение аппетита. С ростом карциномы наблюдаются тазовые боли, признаки эпигастрального дискомфорта (метеоризм, отрыжка и изжога, тошнота).
При сдавлении неоплазией мочевыводящих путей затрудняется мочеиспускание. Поражение стромы яичника сопровождается менструальными нарушениями (ацикличностью, альгоменореей), гирсутизмом, маскулинизацией. Могут наблюдаться боль, дискомфорт при половых контактах. Признак распространения процесса на маточные трубы, матку – кровянистые выделения из влагалища.
Иногда отмечаются признаки паранеопластического синдрома (они могут сопровождать опухоль или предшествовать её развитию) – отёки вследствие венозного тромбоза, боли и слабость в ногах, нарушение координации движений. Все перечисленные проявления не являются патогномоничными, они нередко остаются незамеченными на фоне симптоматики развития основной опухоли или последствий её лечения.
Результатом местного распространения метастаза Крукенберга может стать сдавление кишечника с частичной или полной непроходимостью, что нередко приводит к смерти. Капсула овариальной неоплазии легко повреждается с излитием слизи, что влечёт перитонит, сепсис, шок. Метастатический узел распространяет раковые клетки в другие органы – печень, лёгкие, головной мозг. Нарушение функций жизненно важных органов существенно снижает качество жизни.
К тяжёлым последствиям приводит паранеопластический синдром. На фоне тромбофилии развиваются тромбофлебиты, артериальная эмболия. Растёт угроза инфаркта миокарда, лёгких, ишемического инсульта. Результатами паранеопластической нейропатии, дегенерации мозжечка становится нарушение двигательной активности, расстройства зрения и речи, деменция. Эти поражения приводят к тяжёлой инвалидности и нередко сохраняются после устранения опухоли.
На дооперационном этапе диагностика метастаза Крукенберга затруднительна: биопсия образования не проводится, поскольку повреждение опухолевой капсулы влечёт быстрое распространение рака по брюшине. Верифицировать диагноз возможно только на операционном столе. Основные методы дооперационной диагностики крукенберговского метастаза:
Для верификации диагноза удалённый во время операции материал подвергают гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (последнее позволяет отличить первичную неоплазию от метастатической). Исследования проходят под руководством онкогинеколога с привлечением онкомаммолога, хирурга-онколога. Обследовать необходимо всех женщин с гастральными, маммарными, колоректальными карциномами.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с первично-множественным раком (синхронные и метахронные первичные овариальные очаги чаще всего сочетаются с опухолями молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы). Как и первичный овариальный рак, метастаз Крукенберга следует дифференцировать с доброкачественными образованиями гонад и неоплазиями других органов малого таза, воспалениями (аднекситом, аппендицитом), забрюшинными кистами.
Исход во многом определяется успешностью лечения первичного очага – методы зависят от его локализации и характера (гистологического типа, степени дифференцировки). Протоколы лечения метастаза Крукенберга чётко не разработаны. Основным методом лечения является хирургический. Синхронные метастазы удаляют одномоментно с первичным узлом. Химиотерапию назначают как дополнение к хирургическому вмешательству. Лучевая терапия не используется.
Фармакотерапия применяется самостоятельно лишь с целью паллиативной помощи, некоторого замедления роста неоплазии, если хирургическое вмешательство невыполнимо. Метастазы Крукенберга обладают повышенной резистентностью к лекарственным препаратам по сравнению с первичным очагом. Самостоятельное консервативное лечение почти не влияет на показатели выживаемости. В современной онкогинекологии для терапии метастатического рака гонад используют следующие методы:
Оперативное вмешательство рекомендовано при любом местном распространении метастаза Крукенберга. Противопоказанием является только неудовлетворительное состояние больной и нерезектабельность первичного очага. Возможность проведения радикальной хирургической операции существенно повышает шанс благоприятного исхода. Оптимальным объёмом считается экстирпация матки с придатками, оменэктомия, тазовая перитонэктомия.
Если распространённость злокачественного процесса не позволяет выполнить радикальное вмешательство, осуществляют циторедуктивную операцию, направленную на удаление максимально возможного объёма опухолевой массы. Успех лечения имеет обратную зависимость от размера остаточной опухоли. После курсов медикаментозного противоопухолевого лечения возможны повторные циторедуктивные вмешательства.
Общая выживаемость при метастазе Крукенберга не превышает 1,5 лет. Метастазы в дистантные органы являются неблагоприятным прогностическим фактором любого рака, однако исход может варьироваться в зависимости от локализации и резектабельности первичного очага, размера метастатического узла, наличия или отсутствия экстраовариальных метастазов. Более оптимистичен прогноз у пациенток с синхронным метастазированием рака молочной железы.
Профилактика метастазов Крукенберга заключается в раннем выявлении первичных карцином. После лечения пациентка нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении – в течение первых трёх лет необходимо проводить обследование несколько раз в год, затем обычно достаточно одного раза. Это позволяет вовремя обнаружить рецидивы опухоли и метахронные метастазы Крукенберга.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении метастаза Крукенберга.
Источники
Заявки на обратный звонок обрабатываются с 7:00 до 20:00. Запросы, оставленные позже 20:00, будут обработаны на следующий день.