Цитруллинемия

Цитруллинемия — это редкое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся нарушением цикла мочевины. Возникает при дефектах генов ASS1 или SLC25A13. У младенцев патология проявляется неврологическими нарушениями (сонливость, судороги, угнетение сознания), задержкой психомоторного развития, взрослых также беспокоят головные боли, психоэмоциональные нарушения. Для диагностики проводится биохимические анализы крови, генетические тесты, визуализация печени. Лечение поддерживающее: диетотерапия, медикаментозное замещение промежуточных веществ орнитинового цикла.

МКБ-10

• Причины цитруллинемии
• Патогенез
• Симптомы цитруллинемии
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение цитруллинемии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Первые случаи болезни описаны в 1962 г., спустя 5 лет были определены ферментные дефекты, отвечающие за развитие цитруллинемии, а в 1980-х гг. установлены генетические причины аномалии. Цитруллинемия 1 типа встречается с частотой 1 случай на 100 тыс. населения, 2 тип заболевания диагностируется еще реже — около 1 случая на 2 млн. человек. При отсутствии лечения болезнь приводит к тяжелым неврологическим осложнениям вплоть до смертельного исхода, что обуславливает большую актуальность патологии в современной медицине.

Причины цитруллинемии

Цитруллинемия 1-го типа вызвана точечной мутацией в гене ASS1, 2-й тип связан с повреждением SLC25A13. Предпосылки изменений генетического кода пока не установлены. Наследование мутации происходит по аутосомно-рецессивному типу. Для развития заболевания ребенок должен получить по одной копии мутантного гена от каждого из родителей. Риск возникновения цитруллинемии в семье, где оба родители являются носителями мутации, составляет 25%.

Патогенез

При 1 типе цитруллинемии нарушается структура фермента аргининосукцинатсинтетазы, который контролирует реакцию между цитруллином и аспартатом в цикле образования мочевины. При втором типе болезни наблюдаются дефекты в структуре митохондриальных транспортных протеинов, отвечающих за перемещение молекул глутамата и аспартата. В обоих случаях нарушается орнитиновый цикл, в тканях и органах накапливаются в избытке азотистые соединения, преимущественно в форме аммиака.

Негативные проявления цитруллинемии обусловлены токсическим влиянием аммиака на весь организм, прежде всего на головной мозг. Это соединение легко проникает через клеточные мембраны, уменьшает образование альфа-кетоглутарата в тканях, в результате чего в ЦНС снижается синтез нейромедиаторов и выработка энергетических молекул в цикле Кребса. Также аммиак вызывает алкалоз, гипоксию тканей, нарушает работу ионных каналов.

Симптомы цитруллинемии

При классической форме цитруллинемии (1 тип) клинические признаки возникают с первых дней жизни младенца по мере накопления аммиака в организме. Ребенок становится вялым, сонливым, плохо сосет грудь или отказывается от еды. Периодически беспокоят рвота, судороги, повышение мышечного тонуса. При высоком уровне аммиака происходит угнетение сознания, развивается кома, летаргическое состояние.

При успешном купировании первичных проявлений в будущем возможна периодическая головная боль, темные пятна в полях зрения (скотомы). Некоторые пациенты жалуются на невозможность поддерживать равновесие тела, нарушения координации движений. Характерным признаком является предпочтение пищи, богатой белками и жирами, отвращение к высокоуглеводным продуктам.

При цитруллинемии 2 типа, а также у некоторых больных с аномалией 1 типа, симптоматика появляется в подростковом или взрослом возрасте. Провоцирующими факторами выступают алкоголь, лекарства, хирургические вмешательства. Болезнь манифестирует неврологическими расстройствами: снижением памяти, дезориентацией, нетипичными изменениями поведения (агрессия, нервозность, гиперактивность). Позже присоединяются судорожный синдром, нарушения сознания.

Осложнения

Основная опасность острой гипераммониемии — критическая интоксикация организма, которая завершается коматозным состоянием и смертельным исходом. При длительном повышении количества аммиака до уровня, не вызывающего критических неврологических последствий, у детей наблюдаются задержка психомоторного развития, умственная отсталость. На фоне цитруллинемии зачастую возникают неалкогольная жировая болезнь печени, внутрипеченочный холестаз.

Диагностика

Первичный осмотр пациента проводит неонатолог, педиатр или терапевт с учетом возраста появления симптоматики. При обследовании учитываются типичные клинические признаки, тщательно выясняется семейный анамнез, наличие подобных проявлений у близких родственников. Для постановки диагноза применяются следующие методы:

• Анализ крови. Повышение аммиака, цитруллина и других азотистых соединений позволяет заподозрить цитруллинемию. В биохимическом анализе также определяется алкалоз. При сопутствующем нарушении функций печени возможно повышение концентрации ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), рост уровня холестерина.
• Генетическое тестирование. Молекулярно-генетический анализ путем флуоресцентной гибридизации, секвенирования генома — основные методы верификации диагноза на современном этапе. Обнаружение мутантных генов ASS1 либо SLC25A13 позволяет со 100% точностью установить цитруллинемию и ее вид.
• УЗИ печени. Ультразвуковая диагностика выполняется при подозрении на холестаз, жировую дистрофию органа, особенно у подростков и взрослых пациентов с длительным стажем заболевания. Для уточнения диагноза назначается неинвазивная эластография, КТ или МРТ печени.
• Пренатальная диагностика. Если у обоих родителей установлено носительство генных мутаций, целесообразно проводить генетическое исследование еще во время вынашивания ребенка. Раннее выявление цитруллинемии важно, чтобы спланировать тактику ведения беременности, предотвратить возможные осложнения.

Лечение цитруллинемии

Учитывая генетический характер заболевания, методы этиотропной терапии не разработаны. Лечение больных, страдающих цитруллинемией, направлено на снижение уровня азотистых соединений в органах, тканях, крови, чтобы предотвратить фатальные неврологическое осложнения, убрать клинические симптомы болезни. Терапия включает несколько направлений, основными из которых являются:

• Диетическая коррекция. Совместно с врачом-диетологом назначается рацион с ограниченным содержанием белка для снижения азотистой нагрузки. При этом меню должно быть достаточным по калорийности, с высоким уровнем углеводов для покрытия энергетических потребностей.
• Медикаментозная терапия. Прием аргинина и цитрина, которые являются промежуточными соединениями в орнитиновом цикле, повышает скорость обезвреживания аммиака. Для удаления избыточного количества азота крови используют фенилацетат или бензоат натрия.
• Трансплантация печени. Помощь хирургов-трансплантологов рекомендована больным с тяжелой формой цитруллинемии, когда консервативные мероприятия не дают эффекта. После пересадки органа количество аммиака снижается, реже возникают обострения цитруллинемии.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев болезнь успешно поддается терапии, правильное лечение способствует быстрому исчезновению симптоматики. Прогноз благоприятный при условии соблюдения рекомендаций врача. Первичная профилактика заключается в медико-генетическом консультировании перед планированием зачатия для людей, которые больны цитруллинемией или являются здоровыми носителями. Вторичная профилактика предполагает раннее обнаружение патологии, оптимальную лекарственную коррекцию.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении цитруллинемии.

Источники

1. Селективный скрининг на наследственные болезни обмена веществ: методические рекомендации/ Н.Л. Печатникова, Н.О. Брюханова, О.Е. Потехин и др. — 2017.
2. Нарушения цикла синтеза мочевины как причина острой церебральной недостаточности у детей: случай из практики/ Ю.С. Александрович// Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. — 2017. — №1.
3. Аммиак как нейро- и гепатотоксин. Клинические аспекты/ А.О. Буеверов// Медицинский совет. — 2015. — №13.
4. Наследственные болезни обмена веществ: справочное пособие ля врачей / К.Д. Краснопольская. — 2005.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/