Церебральный глиоматоз — это диффузная инфильтрация головного мозга атипичными глиальными клетками, охватывающая более двух мозговых долей. Типичными клиническими симптомами являются спастические парезы, прогрессирующее когнитивное снижение, эпилептические приступы, цефалгия, мозжечковый синдром, дисфункция черепных нервов. Необходимые диагностические исследования включают МРТ мозга, электроэнцефалографию и церебральную биопсию. Лечение осуществляется путём комбинирования курсов химиотерапии и диффузного облучения мозга. Параллельно проводится симптоматическая терапия.
Термин «церебральный глиоматоз» впервые был введён в 1938 году. Согласно классификации ВОЗ 2007 года, глиоматоз головного мозга относится к астроцитарным нейроэпителиальным опухолям, новообразованиям с III степенью злокачественности. В новой классификации опухолей ЦНС (ВОЗ, 2016 год) церебральный глиоматоз рассматривается как вариант распространения диффузной глиомы.
Неоплазия относится к редким опухолям головного мозга. В литературе по неврологии данные о заболеваемости колеблются в пределах 0,6-8 случаев в год. Патологии подвержены все возрастные категории, наиболее часто заболевают люди в возрасте 40-60 лет. Мужчины страдают глиоматозом несколько чаще женщин, соотношение составляет 1,3:1.
Церебральный глиоматозГистохимическое и генетическое изучение опухолей, попытки которого предпринимались с начала XXI века, позволили обнаружить генетические изменения опухолевых клеток по сравнению с нормальными глиоцитами. Наиболее известны генные мутации IDH1, IDH2, встречающиеся в 70% случаев. Мутации обуславливают изменение биохимических процессов внутри здоровой клетки и её трансформацию в опухолевую. Этиофакторы, провоцирующие мутации и запускающие онкогенез, точно не установлены. Возможен мультифакторный механизм возникновения онкологического процесса, включающий следующие составляющие:
Гены IDH1/2 кодируют ферменты, катализирующие реакции синтеза альфа-кетоглутарата (пентозы) и его карбоксилирования в изоцитрат. Мутации данных генов приводят к блокированию указанных биохимических реакций, переводу пентозы в онкометаболит 2-гидроксиглутарат. Внутриклеточные дисметаболические процессы обуславливают изменение параметров нормальных глиоцитов, приобретение ими свойственных онкоклеткам характеристик: клеточного атипизма, склонности к неконтролируемому делению. При наличии иных мутаций клеточного генома реализуются аналогичные патогенетические механизмы.
Церебральный глиоматоз отличается диффузным распространением онкоклеток по мозговым тканям без формирования опухолевых узлов. Поражение захватывает не менее двух долей, распространяется в оба полушария. Чаще всего (76%) инфильтрируется большой мозг, мозолистое тело. В половине случаев отмечается вовлечение моста, среднего мозга.
Глиоматоз тканей таламуса наблюдается в 43% случаев, подкорковых ганглиев — в 34%, мозжечка — в 29%. Поражение мозговой коры отмечается у 19% больных. Микроскопически очаги глиоматоза представлены атипичными глиальными клетками, преимущественно сходными с астроцитами. В ряде случаев преобладают онкоклетки, фенотипически идентичные олигодендроглиоцитам.
Поскольку церебральный глиоматоз классифицирован ВОЗ как форма диффузной глиомы, актуальность приобретает его разделение по фенотипическим особенностям морфологии. Информация о типе клеток, составляющих зоны глиоматоза, имеет первостепенное прогностическое значение. В связи с этим выделяют три основных варианта:
Благодаря введению в медицинскую практику генетического тестирования опухолевых клеток возникло разделение глиом в соответствии с наличием IDH-мутации. При выявлении дефекта генов IDH1/IDH2 опухоль классифицируется как имеющая мутацию IDH. При отрицательном результате генетического анализа новообразование расценивается как IDH-дикого типа. В случаях недоступности IDH-тестирования опухоль относят к категории NOS.
Симптоматика крайне неспецифична, на начальных стадиях заболевания не отражает массивность поражения. Типичны пирамидные расстройства движений, деменция. Преобладание поражения одного полушария ведёт к развитию гемипареза контрлатеральных конечностей, билатеральный глиоматоз проявляется тетрапарезом различной выраженности. Мышечная слабость сопровождается повышением сухожильных рефлексов, спастическим гипертонусом, придающим конечностям полусогнутое положение.
Нарушения интеллектуальной сферы манифестируют снижением памяти, внимания, замедлением мышления. Неуклонно прогрессирующий характер когнитивной дисфункции приводит к развитию элементов амнезии, акалькулии, агнозии, апраксии с последующим переходом в глубокую органическую деменцию. Возможны психические расстройства: изменение поведения, агрессивность, психомоторное возбуждение, эйфория.
40% пациентов предъявляют жалобы на цефалгию, носящую диффузный характер. Симптомы внутричерепной гипертензии (тошнота без связи с едой, рвота на высоте цефалгии, ощущение давления на глазные яблоки) возникают у 34% больных. В 38% случаев наблюдаются эпилептические пароксизмы. С такой же частотой отмечается дисфункция различных черепно-мозговых нервов.
В 33% случаев церебральный глиоматоз протекает с мозжечковым синдромом. Признаки мозжечковой атаксии включают крупноразмашистый нистагм, неустойчивость ходьбы, сопровождающейся отклонениями тела в стороны, дискоординацию, гиперметрию движений, скандированную речь, макрографию. Сенсорные нарушения отмечаются в 18% случаев, представлены поверхностной и глубокой гипестезией, парестезиями.
Поражение черепных нервов бульбарной группы сопровождается нарушениями глотания. Попёрхивание может осложниться попаданием пищи/жидкости в дыхательную систему с развитием аспирационной пневмонии. Выраженные пирамидные, мозжечковые расстройства делают пациента постельным больным. Ограничение двигательной активности без соответствующего ухода чревато возникновением пролежней, застойной пневмонии. Спастический парез приводит к образованию контрактур суставов. Наиболее тяжёлые жизнеугрожающие осложнения возможны при поражении церебрального ствола, где расположены сосудистый и дыхательный центры.
Диагностические сложности связаны с неспецифичностью клинической картины. В неврологическом статусе определяется разнообразный неврологический дефицит, свидетельствующий о диффузном характере поражения мозговых тканей. До эпохи нейровизуализации церебральный глиоматоз диагностировался исключительно патологоанатомами. Современная прижизненная диагностика заболевания возможна только по результатам МРТ головного мозга и биопсии. Перечень обследований, назначаемых врачом-неврологом в ходе диагностики, включает:
Церебральный глиоматоз необходимо дифференцировать от:
Для энцефалита характерен соответствующий эпидемиологический анамнез, для лейкоэнцефалопатии — развитие на фоне ВИЧ, выявление ДНК вируса JC при исследовании цереброспинальной жидкости. Отличить глиоматоз от многоочаговых поражений (лимфом, глиобластом) позволяет МРТ.
Диффузный характер опухолевого процесса не позволяет произвести радикальное хирургическое лечение. Операция возможна при сочетании глиоматоза с единичным крупным очаговым поражением. В подобных случаях нейрохирургическое вмешательство направлено на удаление очага. Основными методами консервативной терапии являются:
Непрерывно производятся попытки разработки новых эффективных способов лечения. Наиболее перспективными выглядят два направления – генетика и биохимия. Исследования в области генной инженерии направлены на поиск методов изменения генома опухолевой клетки, способных вызывать её апоптоз. Изучение биохимических особенностей онкоклеток подразумевает поиск кардинально новых способов фармакологического воздействия на опухолевый процесс.
Церебральный глиоматоз — тяжёлое заболевание с летальным исходом. Длительность жизни пациентов после установления диагноза в среднем составляет 2-3 года, в отдельных случаях превышает 10 лет. Прогноз зависит от морфологического варианта, распространённости опухоли. Исследования показывают существенное увеличение продолжительности жизни больных, имеющих глиомы с мутациями IDH1/IDH2, в сравнении с пациентами, опухоли которых свободны от IDH-дефектов. Мерами предупреждения глиоматоза являются исключение онкогенных воздействий, корректное лечение склонных к персистенции вирусных инфекций, поддержание должного уровня иммунитета.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении церебрального глиоматоза.
Источники
Заявки на обратный звонок обрабатываются с 7:00 до 20:00. Запросы, оставленные позже 20:00, будут обработаны на следующий день.