Тирозинемия — это редкое наследственное заболевание из группы нарушений обмена аминокислот, которое возникает из-за отсутствия ферментов, необходимых для биохимических превращений тирозина. Патология проявляется тяжелым поражением печени, нарушениями свертываемости крови, неврологическими осложнениями и задержкой развития. Диагностика включает специфические биохимические анализы, генетические тесты, инструментальную визуализацию (УЗИ брюшной полости, рентгенографию костей, радиоизотопное сканирование печени). Для лечения тирозинемии используется препарат нитизинон, назначается диета с ограничением тирозина, по показаниям проводится трансплантация печени.
Тирозинемия, впервые описанная британским врачом Маргарет Бабер в 1956 году, принадлежит к орфанным болезням. Распространенность заболевания I типа составляет 1 случай на 100-120 тыс. новорожденных, II типа — 1:250000, III тип встречается 1 раз на миллион населения. Половых различий среди заболевших не выявлено. Актуальность проблемы в педиатрической практике заключается в том, тирозинемия не имеет патогномоничных симптомов, часто протекает под разными «масками», что затрудняет постановку диагноза и своевременный подбор лечения.
ТирозинемияТирозинемия относится к наследственным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом передачи. Она обусловлена мутациями генов, которые кодируют определенные ферменты, участвующие в биохимических превращениях аминокислоты. В современной генетике выделяют 3 варианта генных дефектов, которые сопровождаются нарушениями обмена тирозина. К ним относят следующие:
Обмен тирозина в человеческом организме представляет собой сложный каскад биохимических реакций, в результате которых из аминокислоты последовательно образуется гомотентизиновая кислота, малеилацетоацетат, фумарилацетоацетат. В норме этот путь заканчивается распадом вещества на фумарат и ацетоацетат. При тирозинемии нарушаются разные этапы превращений, вследствие чего накапливаются токсические метаболиты сукцинилацетон, сукцинилацетоацетат.
Вещества относятся к категории митохондриальных токсинов: они нарушают цикл трикарбоновых кислот в митохондриях, снижают выработку энергии. Также они накапливаются в паренхиме печени, приводя к функциональной недостаточности органа, поражают почки и миокард, нарушают процессы формирования эритроцитов. Сукцинилацетон обладает мощным нейротоксическим действием, вызывает клиническую картину, сходную с порфирией.
Около 75% случаев тирозинемии I типа манифестирует у детей первых 2-7 месяцев жизни и протекают остро. Заболевание проявляется фебрильной лихорадкой, нарушениями ЖКТ (рвота, диарея, отказ от еды), обезвоживанием и медленным набором веса. Типичным признаком патологии считается затяжная желтуха, позднее присоединяется увеличение и асимметрия живота вследствие гепатомегалии. У части детей заметен специфический «капустный» запах кожи.
Остальные 25% случаев болезни приходятся на хроническую форму, которая возникает после 1 года жизни, нередко манифестируя у подростков. Она характеризуется деформациями скелета, поражениями печени, усиливающимися на фоне приема белковой пищи. Обычно дети страдают от повышенной чувствительности кожи, парестезий, длительных запоров вследствие паралитической кишечной непроходимости — все эти симптомы свидетельствуют о неврологическом кризе.
Для тирозинемии II типа характерны поражения кожи и глаз, возникающие на первом году жизни ребенка. Дерматологические нарушения включают болезненные бляшки на ладонях и подошвах, язвенные дефекты, очаги гиперкератоза. Наблюдаются светобоязнь, слезотечение, кератит. Позже присоединяются разнообразные неврологические симптомы, как при патологии I типа.
Заболевание манифестирует в младенческом возрасте неврологическими признаками: нарушениями мышечного тонуса, расстройствами координации движений, судорожными припадками. Затем у пациентов развивается умственная отсталость различной степени тяжести. В медицинской литературе также описаны случаи бессимптомного течения этой формы болезни.
Тирозинемия вызывает печеночную недостаточность, геморрагический синдром, ренальную тубулопатию, которые являются основными причинами летального исхода в первые годы жизни больного, если он не получает адекватную терапию. Заболевание нередко осложняется циррозом печени, гипертрофической кардиомиопатией, гипофосфатемическим рахитом. До 40% случаев патологии завершаются развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
Опасным последствием болезни являются тирозинемические кризы, которые протекают с лихорадкой, интоксикацией, кардиомиопатией. После манифестации тирозинемии наблюдается задержка роста и костного возраста, нарушение сроков смены зубов, отставание в психомоторном развитии. Чем раньше появляются первые симптомы, тем более тяжелый прогноз, поскольку у таких пациентов отмечаются серьезные когнитивные отклонения.
Первичное обследование проводится педиатром, детским гастроэнтерологом, гематологом или другими специалистами, что зависит от основных клинических проявлений у конкретного больного. При физикальном осмотре специфические признаки тирозинемии отсутствуют, поэтому назначается комплексная лабораторно-инструментальная диагностика:
Женщинам, имеющим детей с тирозинемией, рекомендовано проведение пренатального скрининга на 8-11 неделях последующих беременностей путем прямой или косвенной ДНК-диагностики биоптатов хорионических ворсин. Отягощенный семейный анамнез служит показанием к селективному неонатальному скринингу, которые предполагает измерение уровня сукцинилацетона в моче ребенка после рождения, в возрасте 7 и 28 дней.
Существует единственный специфический препарат при нарушениях тирозинового обмена — орфадин (нитизинон), который блокирует один из ферментов аминокислотного цикла, предотвращает образование токсических метаболитов. Лечение проводится непрерывно, доза подбирается индивидуально с учетом концентрации тирозина в организме, показателей коагулограммы, биохимических параметров крови.
Медикаментозная терапия обязательно сочетается с диетотерапией. Для больных тирозинемией подбирается специальный рацион с низким содержанием аминокислот тирозина, фенилаланина, уменьшенным количеством белка (до 0,8-1 г/кг массы тела в сутки). Чтобы восполнить дефицит белка, назначаются лечебные смеси аминокислот или протеиновых гидролизатов, которые не содержат тирозин. Симптоматическое лечение включает следующие препараты:
При отсутствии ответа на консервативную терапию, слишком быстром прогрессировании болезни, резком повышение содержания сукцинилацетона рассматривается вариант трансплантации печени. При острой печеночной недостаточности в сочетании с гипераммониемией зачастую требуется экстренная пересадка органа для сохранения жизни пациента. Еще одно показание к трансплантации — наличие в печеночной паренхиме узлов более 1 см в диаметре.
Благодаря усовершенствованию диетотерапии и других методов лечения тирозинемию удается успешно контролировать. Однако, при поздней диагностике, отсутствии специфической терапии около 90% больных погибает до 10 лет. Первичная профилактика включает пренатальный скрининг беременных. Вторичные превентивные меры заключаются в ранней диагностике и комплексном лечении пациентов, чтобы предотвратить жизнеугрожающие осложнения.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении тирозинемии.
Источники
Заявки на обратный звонок обрабатываются с 7:00 до 20:00. Запросы, оставленные позже 20:00, будут обработаны на следующий день.