Мультисистемный воспалительный синдром у детей

Мультисистемный воспалительный синдром у детей – это ассоциированный с COVID-19 симптомокомплекс, встречающийся у детей и подростков, включающий признаки болезни Кавасаки и токсического шока. Клиническая картина представлена лихорадкой, нарушениями функции ЖКТ, менингеальными симптомами, кожной сыпью, конъюнктивитом, гипотонией, миокардитом. Лабораторная диагностика требует подтверждения инфицирования SARS-CoV-2, оценки маркеров воспаления, системы гемостаза; инструментальная – проведения ЭхоКС, КТ грудной клетки, УЗИ. В лечении используются оксигенотерапия, ГКС, антикоагулянты, иммуноглобулины, антибиотики.

МКБ-10

• Причины
  • Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение мультисистемного воспалительного синдрома
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Общая доля детей в структуре заболеваемости COVID-19 составляет 1-1,7%. 90% из них переносит новую коронавирусную инфекцию бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме. Вместе с тем, у отдельных пациентов младше 18 лет на фоне ковид-инфекции развивается выраженная гипервоспалительная реакция и полиорганные нарушения. Этот феномен получил название «детского мультисистемного воспалительного синдрома» (ДМВС, МВС у детей). Всего описано свыше 600 случаев ДМВС. Большинство наблюдений зафиксировано в Великобритании, Франции и США.

Причины

Этиологически заболевание связано с перенесенной инфекцией COVID-19. Предполагается, что мультисистемный воспалительный синдром является постинфекционным осложнением, а не проявлением острой коронавирусной болезни. Как правило, ДМВС развивается через 1-6 недель после острой фазы. К этому времени у 2/3 детей ПЦР-тесты на SARS-CoV-2 становятся отрицательными, но при этом обнаруживаются антитела к коронавирусу.

Факторы риска

Условия, на фоне которых детский мультисистемный синдром воспаления развивается чаще, включают:

• расовую принадлежность (чаще – у темнокожих, латиноамериканцев; реже – у европейцев, азиатов);
• мужской пол (60% составляют мальчики и юноши);
• сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, ожирение).

Патогенез

Патофизиология мультисистемного воспалительного синдрома во многом остается неясной. По всей видимости, в его основе лежит вирус-индуцированная гипериммунная реакция. ДМВС рассматривается как аналог цитокинового шторма у взрослых. В его патогенезе прослеживаются механизмы, присущие синдрому Кавасаки, синдрому активации макрофагов и синдрому высвобождения цитокинов.

Важнейшую роль в патогенезе играет активация Т-лимфоцитов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкинов 1, 2, 6, 8, 10, ГМ-КСФ), отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Эти механизмы обусловливают развитие мультисистемного воспалительного ответа и объясняют большинство клинико-лабораторных признаков синдрома: лихорадку, гиперферритинемию, коагулопатию, повышение маркеров воспаления.

Патологоанатомическая картина ДМВС характеризуется развитием иммунного некротизирующего васкулита, гиперкоагуляционного синдрома с гемофагоцитозом, поражением ЦНС, ССС, ЖКТ, кожи и слизистых.

Симптомы

Развитию мультисистемного воспалительного синдрома у детей предшествует ОРВИ или подтвержденный COVID-19. Главным клиническим симптомом является фебрильная лихорадка (присутствует у 100% заболевших), которая не купируется в течение 1-2 недель или возобновляется после кажущегося выздоровления. Типичен абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся диареей или рвотой. Об этом сообщают от 60 до 97% пациентов. Клиническая картина имитирует вирусный гастроэнтерит, а в некоторых случаях ‒ острый аппендицит.

Другими патогномоничными признаками служат полиморфная (макулезная, макулопапулезная) сыпь (50-76%). У 30 до 50% детей с мультисистемным воспалительным синдромом отмечаются признаки угнетения ЦНС: вялость, цефалгия, судороги, спутанное сознание. Могут возникать загрудинные боли, артериальная гипотензия, вазодилататорный шок. Респираторные нарушения – одышка, тахипноэ – наблюдаются у 20-65% детей.

Часто развивается двусторонний конъюнктивит, склерит, хейлит, лимфаденопатия. Менее распространенными проявлениями выступают отечность кистей и стоп, боль в горле.

Осложнения

Почти у половины больных с мультисистемным воспалительным синдромом развивается дыхательная недостаточность, в т.ч. респираторный дистресс-синдром, требующие кислородной поддержки. Тревожным признаком служит нарастание цианоза, одышки, втяжение межреберных промежутков. Кардиоваскулярные осложнения включают коронарит, перикардит, миокардит, вальвулит. В отдельных случаях МВС сопровождается аритмией, СН, острым коронарным синдромом. Опасным отдаленным осложнением служат аневризмы коронарных артерий.

Поражение ЦНС может отягощаться цереброваскулитом, инсультом. Иногда выявляются выпоты в серозных полостях: перикардиты, плевриты, асциты. Имеются сообщения о развитии острой почечной и печеночной недостаточности. При неконтролируемом развитии событий гибель детей происходит по причине сепсиса, шока, полиорганной недостаточности.

Диагностика

Диагностика ДМВС складывается из клинических критериев, дополненных данными лабораторных и инструментальных методов. Обследование проводится стационарно с привлечением детских неврологов, кардиологов, пульмонологов, реаниматологов. На наличие мультисистемного воспалительного синдрома указывает:

• положительный эпиданамнез (COVID-19, подтвержденный с помощью ПЦР или ИФА, либо контакт с больным);
• лихорадка >38°С длительностью более суток;
• симптомы поражения 2-х и более систем (гастроинтестинальные, неврологические, кардиоваскулярные, респираторные, дерматологические, почечные).

Для дальнейшей оценки функции органов проводятся:

Дифференциальная диагностика

Детский МВС по своим клиническим проявлениям сходен с другими воспалительными и инфекционными процессами. В рамках лабораторно-инструментального обследования дифдиагностика проводится со следующими состояниями:

• бактериальный сепсис (подтверждается по данным посева крови);
• синдром Кавасаки (менее выражены гастроинтестинальные и кардиологические симптомы, воспалительные маркеры);
• аппендицит (исключается с помощью сонографии, КТ);
• гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (требуется проведение иммунологического тестирования);
• системная красная волчанка (МВС развивается у ранее здоровых детей без предшествующего анамнеза СКВ);
• васкулиты (для дифдиагностики требуется биопсия);
• прочие вирусные инфекции: энтеровирусная, аденовирусная, цитомегаловирусная, ВЭБ-инфекция (выявляются методами ПЦР, серологии).

Лечение мультисистемного воспалительного синдрома

Терапия МВС проводится в отделении детском ОРИТ. Решение по тактике ведения таких пациентов принимается коллегиально с обязательным участием врача-ревматолога. Основные принципы терапии мультисистемного воспалительного синдрома изложены в «Методических рекомендациях по лечению COVID-19 у детей» от 03.07.2020 г. Они включают:

• Оксигенотерапию. Кислородозависимым пациентам могут нуждаться в неинвазивной респираторной поддержке или подключении к ИВЛ. В особо тяжелых случаях прибегают к ЭКМО.
• Иммуномодулирующую терапию. В качестве терапии первой линии рекомендовано использование ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон) в возрастных дозах. Также показано внутривенное введение человеческого нормального иммуноглобулина. При неэффективности ГКС применяются препараты моноклональных антител (тоцилизумаб, канакинумаб).
• Антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Из антикоагулянтов применяются низкомолекулярные гепарины, ингибиторы фактора свертывания Xа. При коронарите показан прием низких доз ацетилсалициловой кислоты.
• Антибиотикотерапию. Противомикробные средства необходимы в случае наслоения вторичной бактериальной инфекции. Выбор ЛС зависит от вида возбудителя и тяжести инфекционного процесса.
• Симптоматическую терапию. При гипертермии применяются физические средства охлаждения (воздушные ванны, обтирание спиртом), антипиретики в форме сиропа, таблеток, ректальных суппозиториев. При кашле с вязкой мокротой назначаются муколитики, при бронхообструкции – бронходилататоры.

Прогноз и профилактика

Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, следует рассматривать как тяжелое проявление или осложнение COVID-19 у детей. Он требует проведения интенсивной терапии, может сопровождаться тяжелыми и смертельно опасными ближайшими и отдаленными последствиями. Летальность составляет 0,5-1%. Профилактике МВС способствует катамнестическое наблюдение детей, больных и контактных по COVID-19. Особенного внимания и более тщательного обследования заслуживают пациенты, входящие в группы риска. Вопрос о назначении профилактической антикоагулянтной терапии детям с COVID-19 остается дискутабельным.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении мультисистемного воспалительного синдрома у детей.

Источники

1. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Методические рекомендации. ‒ Версия 2 (03.07.2020).
2. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией(COVID-19): актуальная информация и клиническое наблюдение/ Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Курбанова С.Х., Глазырина А.А. и др.// Педиатрическая фармакология. – 2020.
3. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)/ под ред. Овсянникова Д. Ю., Петряйкиной Е. Е. – 2020.
4. Синдром мультисистемного воспаления у детей и подростков с COVID-19. Научная справка. – ВОЗ, 15 мая 2020.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/