Интранаркозное пробуждение – это непредполагаемое восстановление сознания больного, находящегося под общим наркозом, в ходе хирургического вмешательства. Основными признаками являются расширение зрачков, понижение температуры тела, рост уровня АД. При отсутствии мышечной релаксации возникают непроизвольные движения конечностей, попытки самостоятельного дыхания. Диагностика на фоне применения курареподобных средств затруднена, анестезиолог ориентируется только на реакцию зрачков, расширение которых может происходить по другим причинам. Специфическое лечение включает увеличение дозы наркозного препарата, использование комбинированной тотальной анестезии, изменение способа подачи анестетика.
Интранаркозное, или интраоперационное, пробуждение (ИП) – состояние, при котором больной, находящийся под действием наркозных препаратов, приходит в сознание. Встречается в 9-11% случаев нейролептанальгезии и в 0,1-0,7% случаев наркоза, проведенного с применением современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнения повышается при введении курареподобных миорелаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в комплексе с чувствительностью возникает в 1 случае из 3 тысяч. Остальные эпизоды пробуждения болевым синдромом не сопровождаются и нередко не запоминаются пациентом на сознательном уровне.
Интранаркозное пробуждениеПричины пробуждения окончательно не установлены, поскольку не определен точный механизм действия системных анестетиков. Существует несколько предполагаемых механизмов этого осложнения, однако с их помощью невозможно объяснить все случаи данного состояния. По результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:
Механизм развития ИП тесно связан со способом действия гипнотиков на организм. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства фиксируются на мембране нервных клеток, нарушая процессы ее деполяризации. Вследствие этого прекращается передача импульса, уменьшается болевая чувствительность. Основное наркозное действие достигается за счет тормозящего влияния препарата на ретикулярную формацию мозга и снижения ее активирующего воздействия на вышележащие отделы.
Интранаркозное пробуждение развивается при ранней деактивации наркотизирующей субстанции или ее недостаточном количестве. Возобновляется передача импульсов, восстанавливается сознание и болевая чувствительность. Психологические переживания и боль становятся причиной выброса стрессовых гормонов, формирования характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.
Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение разделяют по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвращением), длительности течения (кратковременное при быстром определении, долговременное при недиагностированном ИП). Возможно деление по глубине остаточных явлений (выход из III2 до III1 или II стадии). Однако основным параметром, по которому проводится систематизация, является наличие или отсутствие постнаркозной памяти:
Проявляется в форме признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие стадии наркоза. При III2 стадии, в которой проводится большинство операций, глазные яблоки больного неподвижны, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание ровное, замедленное, гемодинамика стабильная. Возможно незначительное снижение АД. Кожа нормального цвета, слизистые оболочки влажные. Признаков токсического влияния не наблюдается.
При выходе в III1 стадию спокойный сон сохраняется. Восстанавливается мышечный тонус, некоторые рефлексы. Глазные яблоки начинают совершать замедленные кругообразные движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильная. Глубина на уровне III1 позволяет продолжать операцию, если работа не подразумевает высокотравматичных манипуляций. Во II стадии происходит повышение мышечного тонуса, увеличение АД и частоты пульса. Возможно появление неосознанных или осознанных движений конечностями.
Субъективные рассказы людей, переживших интранаркозное пробуждение, свидетельствуют о том, что больной может слышать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг. Это является причиной психологической травмы. Ее вероятность повышается, если в ходе работы возникли осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Состояние разума спутанное, оглушенное. Наиболее стрессовая ситуация формируется, когда сознание возвращается к пациенту, находящемуся под фармакологической релаксацией и неспособному сообщить о возникшей проблеме.
При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Подобные вмешательства проводятся на фоне искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны изменения гемодинамики, присутствующие не во всех случаях. При выходе во вторую стадию наркоза может отмечаться появление признаков самостоятельного дыхания, которые фиксируются аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением медикаментов, расслабляющих мускулатуру.
К числу осложнений, которые может повлечь за собой интранаркозное пробуждение, относятся болевой шок и послеоперационная психологическая травма. Изменения со стороны психики обнаруживаются в форме неприятных воспоминаний об эпизоде пробуждения, кошмарных сновидений, депрессии. Известны случаи, когда больные совершали суицидальные попытки. Пациенты нуждаются в помощи психотерапевта, способного нивелировать значимость воспоминаний об операции. Особенно ярко последствия проявляются у детей, обладающих высокой чувствительностью и имеющих не до конца сформированную психику.
Болевой (травматический) шок определяется при полном восстановлении болевой чувствительности. При этом нервные импульсы из зоны повреждения перераздражают и истощают ЦНС, способствуют развитию процессов охранительного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизация кровотока, сбои в работе сердца и другие симптомы шокового состояния. Существует высокая вероятность гибели пациента. Предотвратить летальный исход удается при ранней диагностике и определении причин возникших нарушений.
Интранаркозное пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если больному не вводились миорелаксанты, для определения выхода пациента из сонного состояния дополнительных исследований не требуется. При наличии медикаментозной релаксации определение уровня сознания затруднено. Возникновение реакции зрачков не считается достоверным признаком пробуждения, поскольку это явление часто отмечается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используют следующие объективные методы диагностики:
Основа лечения – увеличение дозы анестетика, позволяющее углубить наркоз до необходимого уровня. Если выбран масочный метод подачи ингаляционного препарата, рекомендуется провести интубацию трахеи и перейти к эндотрахеальному введению медикамента. Это позволит улучшить всасываемость и повысить концентрацию средства в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Для быстрого углубления сна могут применяться внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций препаратов.
При развитии шоковых состояний начинают противошоковую терапию. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов. Поддержание гемодинамики на приемлемом уровне производят путем титрованной подачи прессорных аминов. Для борьбы с метаболическим ацидозом осуществляют инфузии 4% натрия гидрокарбоната. Продолжают ИВЛ с периодическим использованием 100% кислорода для оксигенации тканей головного мозга. Обязателен контроль диуреза, показателей гемодинамики. С интервалом в 20-30 минут выполняют забор крови для лабораторного определения параметров кислотно-щелочного равновесия.
Анальгезия с применением морфина и промедола не показана, поскольку пациент находится в наркозе. Стадия должна соответствовать хирургической III1. Менее глубокое погружение приводит к восстановлению чувствительности и усугублению ситуации, более глубокое – к усилению гемодинамической нестабильности. В тяжелых случаях возможно выведение пациента во II стадию с использованием наркотиков и продолжающейся ИВЛ. При некупирующемся шоке операцию прекращают, рану ушивают, больного переводят в ОРИТ для устранения возникших осложнений.
Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Интранаркозное пробуждение, определенное и устраненное на ранних этапах, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание больного успевает полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее тяжелые последствия возникают у больных с восстановившейся болевой чувствительностью. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие развивающегося травматического шока.
Профилактика целиком ложится на анестезиолога. Следует тщательно проводить сбор анамнеза, учитывая наличие заболеваний наркологического профиля. Наркозависимые и алкозависимые пациенты, а также курильщики табака нуждаются в увеличении дозы анестетика. Перед началом операции необходимо осуществить тщательный расчет дозировок, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры. Больным с высоким риском восстановления сознания обеспечивают условия для непрерывной электроэнцефалографии.
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении интранаркозного пробуждения.
Источники
Заявки на обратный звонок обрабатываются с 7:00 до 20:00. Запросы, оставленные позже 20:00, будут обработаны на следующий день.