АКТГ-эктопический синдром

АКТГ-эктопический синдром – это полисимптомная нейроэндокринная патология, при которой эктопическая опухоль продуцирует адренокортикотропный гормон и/или кортикотропин-рилизинг-гормон, что сопровождается усилением производства кортикостероидов корой надпочечников. Характерными признаками являются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, прогрессирующая мышечная гипотония, ожирение, артериальная гипертония, суставные боли. Диагностика включает анализ крови на АКТГ и кортизол, рентгенографию и другие методы визуализации, позволяющие определить расположение неоплазии. Лечение направлено на ликвидацию новообразования (радиотерапия, химиотерапия, операция).

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение АКТГ-эктопического синдрома
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

В 1928 году впервые была описана симптоматика гиперкортицизма у пациентки с раком легких. Лишь спустя несколько десятков лет, в 1960 году исследователям удалось доказать, что новообразования за пределами гипофиза могут секретировать АКТГ-подобные соединения. Это позволило выделить самостоятельную нозологическую единицу – синдром эктопической продукции АКТГ или АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС). Распространенность данного заболевания невелика – 4-12 случаев на 10 миллионов людей из общей популяции. Среди диагностированных случаев эндогенного гиперкортицизма его доля составляет 12-20%. Эпидемиологические показатели существенно выше среди лиц от 50 до 60 лет, половое распределение равномерное.

Причины

Основой формирования синдрома является эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (реже – кортикорелина) внегипофизарными опухолями различной локализации и происхождения. Все новообразования являются злокачественными, большинство из них характеризуется агрессивным развитием с тенденцией к распространению метастазов и развитию рецидивов:

• Опухоли грудной клетки. В 36-46% случаев причиной являются карциноидные новообразования бронхов. Мелкоклеточный рак легкого определяется у 18-28% больных, медуллярный рак щитовидной железы – у 3-7%, нейроэндокринная опухоль тимуса – у 5-16%.
• Опухоли других локализаций. Реже местом локализации АКТГ-секретирующих новообразований становятся органы желудочно-кишечного тракта (1-6%), поджелудочная железа (5-13%), мочевой пузырь, почки, яичники, простата, молочные, околоушные и слюнные железы, кожа. Феохромоцитома обнаруживается у 9-23% пациентов.
• Неизвестный источник АКТГ. Несмотря на трудоемкость и информативность диагностических процедур, у 12-25% больных не удается установить локализацию опухоли, секретирующей гормоны. В таких случаях вопрос о характере эктопического образования АКТГ остается открытым.

Патогенез

Кортикорелин – гормон гипоталамуса, который воздействует на переднюю долю гипофиза и стимулирует в ней секрецию адренокортикотропина. АКТГ влияет на активность коркового вещества надпочечников, опосредованно активизируя производство глюкокортикоидов. При АКТГ-ЭС адренокортикотропин выделяют клетки опухолей, локализованных вне гипофиза. Кроме этого, они в небольших количествах синтезируют кортикорелин, пролактин, серотонин, гастрин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон. Доминирующим нарушением является гиперкортизолемия, которая угнетает функции гипоталамо-гипофизарной системы согласно принципу действия «обратной связи». При этом гиперфункция АКТГ усиливает активность пучковой и сетчатой зоны коркового слоя надпочечников. Избыток кортикостероидов объясняет происхождение симптомов заболевания – пигментации кожи, диспластического ожирения, артериальной гипертонии, остеопороза, нарушений метаболизма углеводов. На уровне патанатомии определяется значительное увеличение надпочечников за счет гиперплазии и гипертрофии пучковой зоны.

Симптомы

Клиническая картина представлена характерными проявлениями гиперкортицизма. На первый план выходит артериальная гипертензия, прогрессирующая слабость мышц в проксимальных отделах нижних конечностей и гиперпигментация. Периоды повышения артериального давления зависят от активности гормонпродуцирующей опухоли, могут быть волнообразными, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней или недель. Мышечная слабость проявляется быстрой утомляемостью, постоянным чувством физической усталости. Большинство пациентов отмечают гипотонию мышц ног – неспособность подняться по лестнице, встать со стула, пройти на привычное расстояние. Кожные покровы становятся сухими, шелушащимися, багровыми. Пигментация усиливается в местах трения. Кожа истончается, заметны сетки кровеносных сосудов. Утрачивается ее эластичность, поэтому в области ягодиц, бедер, живота и подмышечных впадин образуются стрии – сине-фиолетовые и темно-красные полосы.

У части больных развивается диспластическое ожирение – неравномерное распределение избыточной жировой ткани. Основными местами отложения жира становятся туловище, лицо и шея. Живот увеличивается, конечности остаются тонкими, иссушенными. Лицо приобретает округлость, внешне напоминает полную луну – «лунообразное лицо». Нарушения со стороны костной системы представлены остеопорозом. Изменяется размер и форма костей лица, черепа, позвоночного столба, ступней и кистей. Пациенты жалуются на чувство суставной скованности и боли. Учащаются переломы и деформации костей.

В результате дисбаланса половых гормонов у женщин нарушается менструальный цикл, развивается гирсутизм – оволосение по мужскому типу. У мужчин снижается потенция, формируется гинекомастия, изменяется тембр голоса. Длительное повышение кортикостероидов провоцирует сбои в работе поджелудочной железы, возникает состояние стероидного сахарного диабета с соответствующими симптомами – полиурией, усилением чувства жажды, слабостью, утомляемостью, общим плохим самочувствием.

Осложнения

При длительном течении АКТГ-ЭС осложняется нарушениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, костной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Физическая слабость приводит к развитию астенического синдрома – больные становятся эмоционально неустойчивыми, плаксивыми, раздражительными, рассеянными. Под действием глюкокортикоидов снижается иммунитет, увеличивается риск возникновения бронхита, пневмонии, туберкулеза, пиелонефрита, нарушается целостность слизистой оболочки желудка и кишечника («стероидная язва»). Высокое артериальное давление провоцирует стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт.

Диагностика

Обследование больных проводит врач-эндокринолог, реже – онколог. Диагностика ориентирована на решение нескольких задач: специалисту необходимо выявить повышенный уровень АКТГ, определить источник секреции гормона и дифференцировать АКТГ-эктопический синдром с болезнью Иценко-Кушинга. Обязательными методами исследования являются:

• Клинический опрос и осмотр. При сборе анамнеза врач выясняет наличие онкологического заболевания или факторов риска развития рака (наследственность, курение, ионизирующие облучения, легочные болезни). Характерно предъявление жалоб на мышечную слабость, повышенное кровяное давление, пигментацию, прибавку в весе, дискомфорт и боль в суставах. При осмотре может отмечаться диспластичность телосложения, «луновидное лицо», сухость, шелушение и локальное покраснение кожи, стрии.
• Анализы крови и мочи. В плазме крови определяется повышенное содержание АКТГ, средние показатели – от 100 до 1000 пг/мл. Уровень кортикотропина увеличен до 200 пг/мл и выше. В моче обнаруживаются белки, эритроциты, цилиндры, повышенная концентрация кортизола, глюкокортикоидов и их метаболитов (17-ОКС, 17-КС). С целью дифференциальной диагностики исследуется АКТГ в различных венах, выполняются пробы с дексаметазоном.
• Топическая диагностика. Используются томографические методики. Поиск начинают с области грудной клетки, так как она является наиболее частой зоной локализации эктопической опухоли. Применяется компьютерная томография, ультразвуковое и рентгенографическое исследование легких. Топические исследования – важное звено диагностики, иногда они проводятся в течение 3-5 лет, но не всегда позволяют получить информацию о расположении объемных образований.

Лечение АКТГ-эктопического синдрома

Этиотропная терапия предусматривает устранение новообразования, производящего АКТГ. Параллельно проводятся мероприятия, направленные на нормализацию функции коры надпочечников, восстановление нормального уровня глюкокортикоидов. Выбор лечебных методов определяется локализацией неоплазии, характером онкологического процесса, состоянием здоровья больного. В настоящее время в эндокринологии и онкологии применяются следующие методы:

• Хирургическое удаление опухоли. Операция является самым эффективным методом лечения синдрома. Перед процедурой состояние пациента должно быть оптимизировано, поэтому проводится курсовая медикаментозная коррекция гиперкортицизма при помощи ингибиторов стероидогенеза. После хирургического вмешательства назначается лучевое лечение для снижения риска рецидива.
• Химиотерапия, лучевая терапия. Консервативные методы используются в случаях, когда операция по удалению опухоли не может быть проведена из-за обширного распространения онкологического образования, метастазирования или наличия иных противопоказаний. Схема лечения подбирается врачом индивидуально, определяется типом онкопатологии.
• Адреналэктомия. Если источник эктопической секреции гормонов не получается идентифицировать, пациентам показано двустороннее удаление надпочечников. После адреналэктомии назначается пожизненная гормонозаместительная терапия.
• Симптоматическое лечение. Для компенсации нарушения углеводного обмена, ликвидации белкового дефицита и электролитного дисбаланса используется медикаментозная терапия. Применяются гипотензивные средства, антагонисты альдостерона, препараты калия, гипогликемизирующие и противоостеопоротические медикаменты.

Прогноз и профилактика

Исход АКТГ-ЭС зависит от выраженности гиперкортицизма, злокачественности опухоли, ее размеров и агрессивности. Благоприятный прогноз возможен при ранней диагностике заболевания и своевременном обнаружении АКТГ-секретирующего новообразования. Профилактика основана на мероприятиях, снижающих риск развития онкологической патологии. Ввиду того, что частой причиной синдрома становится опухоль, локализованная в грудной клетке, рекомендуется отказаться от курения, уделять внимание раннему выявлению и лечению легочных заболеваний, при наличии наследственной отягощенности регулярно проходить скрининговые обследования.

Источники

1. АКТГ-эктопированный синдром: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы)/ Кузнецов Н.С., Латкина Н.В., Добрева Е.А.// Эндокринная хирургия. – 2012 - №1.
2. Сравнительная оценка методов топической диагностики и отдаленные результаты хирургического лечения АКТГ-эктопического синдрома: Диссертация/ Добрева Е. А. – 2015.
3. АКТГ-эктопический синдром циклического течения; нейроэндокринная опухоль червеобразного отростка/ Воронкова И.А.// Проблемы эндокринологии. 2013 - 59(4).
4. АКТГ-эктопированный синдром. Клинический случай/ Черникова Н.А., Коклина А.В.// Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. – 2017.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/